北京市公費醫療享受人員異地就醫審批單

姓名

性別

年齡

人員類別

所在單位

中國石油大學（北京）

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本市住址

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居外通訊地址

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本市合同醫院

北京大學第三醫院

異地定點醫院

醫院級別

地址

郵編

異地醫保部門意見：

          （蓋章）

經辦人簽字:                           年   月   日

本人申請：

（單位蓋章）

本人簽字：

    單位簽字：

年   月  日

代管（合同）醫院意見：

批準期限：

年     月     日至      年    月     日

蓋章

經辦人簽字：

年  月  日

注：

1、此表由本人選擇異地醫保部門蓋章后，享受單位簽字蓋章并到合同醫院辦理審批備案。

1. “人員類別”欄，填寫“離休”、“退休”、“學生”。
2. 在“本人申請”里注明異地就醫時間范圍（年月日--年月日）

4、此表一式三份，合同醫院、單位、個人各一份。